| Prénom * : | |
| Nom de famille * : | |
| Courriel * : | |
| Date de naissance (année optionnelle) * : | |
| Municipalité de la résidence principale ? * : | |
| Téléphone * : | |
| Cellulaire (optionnel) : | |
| Fournisseur cellulaire : | |
| Avez-vous des enfants d'âge mineur ? * : | |
| Êtes-vous un amateur de sports d'hiver motorisés (ski doo, vtt, etc) ou de courses ? * : | |
| À quel fréquence assistez-vous au Grand Prix de Valcourt * : | |
| Faites-nous part de vos commentaires / idées / Niveau de satisfaction. : | |
